Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Кому________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                                самоуправления)

                             (от)________________________________________

                                 ________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя____________________________

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                          Реквизиты заявителя:___________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                           Адрес:________________________________________

                                 ________________________________________

                         Телефон:________________________________________

                               Заявление

  о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

 предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире

                   по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  предоставления  освободившегося жилого помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1._________________________________________ _____________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

2._________________________________________ _____________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

3._________________________________________ _____________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

4._________________________________________ _____________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

Заявитель ________________________________/______________________________

                                  (подпись,расшифровка)

"___" ________________ 20 ____г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                   (подпись, расшифровка)

"___" _________________ 20 ____г.

______________________________

(*) Заполняется   совершеннолетними   членами   семьи либо  их  законными

представителями.

_____________________________