Приложение N 5. Список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на получение единовременной материальной помощи

Приложение N 5
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда Администрации
района по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

                                   Список

         граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,

               на получение единовременной материальной помощи

  _____________________________________________________________________

  (наименование ЧС, муниципальный район, городское (сельское) поселение,

                             населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего гражданина (полностью)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (паспорт серии, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь, рублей			Требуемая помощь из резервного фонда Администрации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий области, рублей
				из местного бюджета	страховые возмещения	из других источников
1	2	3	4	5	6	7	8

Глава городского (сельского) поселения

______________________________________

    (подпись)(фамилия, инициалы)

М.П.