Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению

УТВЕРЖДАЮ

Глава Приволжского

муниципального района

_____________________ И.В. Мельникова

"___" ________________ 20___ г.

МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

____________________________________________________________________

члены комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

________________________

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:_____________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен /не установлен на основании

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов)

(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

____________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	З) водоснабжение здания