Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта ИЖС с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Форма

В Администрацию города Кедрового
от ______________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая
форма, сведения о государственной
регистрации, место нахождения,
контактная информация:
телефон, эл. почта;
для заявителя физического
лица - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес
фактического проживания,
эл. почта, телефон)

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта ИЖС с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1.	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте ИЖС
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5.	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта ИЖС установленным параметрам и допустимости размещения объекта ИЖС на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: _____________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_________________	________________	____________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)