Приложение N 1. Бланк заявления

Приложение N 1
к административному регламенту

(бланк заявления)

N	Администрация _______________________________ (наименование муниципального образования)
1	Заявитель			Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя(заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: __________________ ___________________________________________________________________________________ кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Цель использования земельного участка _______________________________________________ Требуется ли получение технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________________ (указать "требуется", "не требуется")
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
		_____________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
		_____________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.