Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы объектов регионального уровня Тюменской области

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации и проведению
государственной экологической
экспертизы объектов регионального
уровня Тюменской области

Бланк Заявителя

В Департамент недропользования и экологии Тюменской области

                              Заявление

   о предоставлении государственной услуги по организации и проведению

     государственной экологической экспертизы объектов регионального

                      уровня Тюменской области

     Заявитель:

     Юридическое лицо

     Полное наименование ________________________________________________

     Сокращенное наименование ___________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если  имеется)

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

                    (идентификационный номер налогоплательщика)

     ОГРН _______________________________________________________________

                   (государственный регистрационный номер записи о

                               создании юридического лица)

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Индивидуальный предприниматель

     Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ____________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

     Адрес места жительства (регистрации) _______________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

                    (идентификационный номер налогоплательщика)

     ОГРН _______________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи о регистрации

                             индивидуального предпринимателя)

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Физическое лицо

     Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ____________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

     Адрес места жительства (регистрации) _______________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Прошу    организовать    и  провести  государственную  экологическую

экспертизу    документации    в    отношении    объекта   государственной

экологической экспертизы регионального уровня:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экологической экспертизы,

       с указанием (в случае наличия) кредитных организаций, которые

                 осуществляют финансирование реализации

                    объекта государственной экспертизы)

     1.  Информация  о  наличии  положительного/отрицательного заключения

государственной экологической экспертизы в отношении заявленного объекта

_________________________________________________________________________

(реквизиты приказа или решения об утверждении заключения государственной

       экологической экспертизы с указанием органа, проводившего

                государственную экологическую экспертизу)

     2.  Информация  о наличии (об отсутствии) положительных заключений и

(или)  документов  согласований  органов  исполнительной власти и органов

местного  самоуправления,  получаемых  в  установленном законодательством

Российской Федерации порядке

_________________________________________________________________________

   (реквизиты заключений (согласований), с указанием наименования органа)

     3.  Информация  о  наличии  (об  отсутствии)  заключений федеральных

органов  исполнительной  власти  по объекту государственной экологической

экспертизы  в  случае  его  рассмотрения указанными органами и заключений

общественной экологической экспертизы в случае ее проведения

_________________________________________________________________________

   (реквизиты заключений, с указанием наименования федерального органа

  исполнительной власти, а также наименования и реквизитов организации,

          проводившей общественную экологическую экспертизу)

     4.  Информация  об  обсуждении объекта государственной экологической

экспертизы  с  гражданами  и общественными организациями (объединениями),

организованном органами местного самоуправления

_________________________________________________________________________

(реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений, с указанием

            наименования органов местного самоуправления)

     5. Информация о наличии    заключений   общественной   экологической

экспертизы

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заключений общественной экологической экспертизы с указанием

             наименования юридических лиц, их проводивших)

     Приложения:

     1.    Опись    документов,    представляемых    на   государственную

экологическую  экспертизу в составе, определенном статьей 14 Федерального

закона N 174-ФЗ;

     2.  Документы,  подтверждающие  полномочия  представителя (в случае,

если заявление подано

представителем Заявителя), на _______л.;

     3. Документы, подтверждающие сведения, указанные в заявлении, на ___

л.;

     4. Иные документы (с указанием наименования) _______________на____л.

(должность (при наличии)		(подпись, печать (при наличии)		(Ф.И.О. (отчество, в случае если имеется)

М.П.