Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 10.07.2023 N 800

"Приложение 2
к Правилам

                                                                    Форма

                             ИНФОРМАЦИЯ

                            о заявителе

1. Регистрационный номер заявления (заполняется при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявления (заполняется при сдаче документов)	"		"				20		г.
			час.			мин.
3. Наименование проекта
4. Наименование организации-заявителя

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  документации  на  участие  в  конкурсе, подтверждаю. Согласен на

публикацию    (размещение)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"    информации    об    организации-заявителе,    о  подаваемом

организацией-заявителем        заявлении,        иной    информации    об

организации-заявителе, связанной с конкурсом.

     С    условиями  конкурса,  а  также  целями,  условиями  и  порядком

предоставления    и   использования  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим  организациям,  участвующим  в  профилактике  пожаров и не

являющимся  государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию

общественно    полезных    проектов   по  установке  автономных  пожарных

извещателей  в  жилых  помещениях многодетных семей, семей, находящихся в

трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении ознакомлен.

     Прошу принять заявление на получение субсидии.

     Руководитель организации-заявителя __________________ (И.О. Фамилия)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

     1.  Информация  об  организации-заявителе, участвующей в конкурсе по

отбору   общественных  объединений  пожарной  охраны  для  предоставления

субсидий    социально    ориентированным    некоммерческим  организациям,

участвующим  в  профилактике  пожаров  и  не  являющимся государственными

(муниципальными)    учреждениями,   на  реализацию  общественно  полезных

проектов  по установке автономных пожарных извещателей в жилых помещениях

многодетных  семей,  семей,  находящихся  в трудной жизненной ситуации, в

социально опасном положении (далее - конкурс):

1. Полное наименование организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты организации-заявителя:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	дата создания	(число, месяц, год)
	дата государственной регистрации	(число, месяц, год)
	устав организации	(число, месяц, год)
5. Контактная информация организации-заявителя:
Юридический адрес	(с почтовым индексом)
Фактический адрес	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес	(с почтовым индексом)
Телефон	(с кодом населенного пункта)
Факс	(с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта в сети Интернет
6. Банковские реквизиты организации-заявителя:
Наименование учреждения банка
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет
ОКТМО
7. Руководитель организации-заявителя:
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя	(в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
Стационарный телефон (при наличии)	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Стационарный телефон (при наличии)	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Отсутствие просроченной задолженности у организации-заявителя на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	просроченная задолженность организации-заявителя по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
10. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами области, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Вологодской областью по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	просроченная задолженность организации-заявителя по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами области, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Вологодской областью (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
11. Сведения о ненахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к организации по профилактике пожаров, являющейся участником конкурса, другого юридического лица), неприостановлении ее деятельности, непризнании ее банкротом на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к организации по профилактике пожаров, являющейся участником конкурса, другого юридического лица), приостановлении ее деятельности, об открытии производства по делу о несостоятельности (банкротстве) (отметить соответствующее)
	да	нет
12. Основные виды деятельности организации-заявителя	(указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава)
13. География деятельности организации-заявителя	(муниципальные районы, муниципальные округа и городские округа на территории которых осуществляется регулярная деятельность, указать наименование муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов)
14. Сведения о том, является ли организация-заявитель не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации) (при расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц для целей настоящего абзаца не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ), на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации) (при расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц для целей настоящего абзаца не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ) (отметить соответствующее)
	да	нет
15. Сведения о получении организацией-заявителем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов области на цели, установленные настоящими Правилами, на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	является получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов области на цели, установленные настоящими Правилами (отметить соответствующее)
	да	нет
16. Сведения об отсутствии организации-заявителя в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму
	да	нет
17. Сведения о том, является ли организация-заявитель лицом, признанным в соответствии с законодательством Российской Федерации иностранным агентом	является ли организация-заявитель лицом, признанным в соответствии с законодательством Российской Федерации иностранным агентом
	да	нет

Руководитель организации-заявителя _______________________ (И.О. Фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

     2.  Информация  об  общественно  полезном  проекте, представленном в

составе конкурсной документации на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта, его актуальность	(указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность проекта)
Цель общественно полезного проекта	(указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы)
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект	(перечислить муниципальные районы, муниципальные округа и (или) городские округа, в которых планируется реализация общественно полезного проекта)
Срок реализации общественно полезного проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта, в тыс. руб.
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта, в тыс. руб.
Партнеры организации-заявителя, принимающие участие или оказывающие поддержку в реализации общественно полезного проекта (наименования комплексных центров социального обслуживания населения, расположенных на территории муниципальных районов, муниципальных округов и (или) городских округов)
Наличие у организации-заявителя опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории области	(в случае наличия опыта - указать информацию о реализованных на территории области общественно полезных проектах (программах) и годы их реализации)
Фамилия, имя, отчество координатора проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта
Мобильный телефон координатора проекта
Адрес электронной почты координатора проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением конкурса и реализацией проекта

     3.  Значения  показателей,  необходимых  для  достижения  результата

предоставления  субсидии,  которые  организация  по  профилактике пожаров

обязуется  достичь  по итогам реализации общественно полезного проекта (в

графах 1, 4-5  значения  указываются  отдельно  по каждому муниципальному

району, муниципальному округу и (или) городскому округу):

Количество и наименования муниципальных районов, муниципальных округов и (или) городских округов, в которых необходимо реализовать мероприятия по установке автономных пожарных извещателей в жилых помещениях многодетных семей, семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении, включенные в общественно полезный проект	Количество многодетных семей, семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении, в жилых помещениях которых необходимо установить автономные пожарные извещатели в рамках общественно полезного проекта	Количество автономных пожарных извещателей, которые необходимо установить в жилых помещениях многодетных семей, семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении в рамках общественно полезного проекта	Количество публикаций в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" о необходимости установки автономных пожарных извещателей в жилых помещениях, которые необходимо разместить в рамках общественно полезного проекта	Количество публикаций в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" о необходимости замены элементов питания в автономных пожарных извещателях ("Единый день замены батареек в извещателях - 15 мая"), которые необходимо разместить в рамках общественно полезного проекта
1	2	3	4	5

     4. Краткое описание мероприятий общественно полезного проекта:

     5. Смета на реализацию общественно полезного проекта на  общую сумму

___________ руб.:

N п/п	Направления расходования средств	Необходимый объем финансирования (руб.)
Итого:

Примечание:

смета должна соответствовать требованиям пункта 2.7 Правил.

М.П.

"__" _____________ 20__ г.