Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 30 июня 2023 N 29-мпр
"Приложение 1
к Положению о порядке
обеспечения граждан
Российской Федерации,
проживающих на территории
Иркутской области,
лекарственными препаратами
для медицинского применения,
медицинскими изделиями
и специализированными продуктам
лечебного питания,
не входящими в
соответствующий стандарт
медицинской помощи или
не предусмотренными
соответствующей клинической
рекомендацией, в случае
наличия медицинских
показаний (индивидуальной
непереносимости, по жизненным
показаниям) по решению
врачебной комиссии
медицинских организаций,
расположенных на территории
Иркутской области,
за счет средств
областного бюджета
Министру здравоохранения Иркутской области ______________________________
от гр. _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________, зарегистрирован(а) по адресу: _____________,
(день, месяц и год рождения)
ул. ___________________, дом _____, кв. ____, номер телефона ___________.
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: наименование
документа _____________, серия _________N __________, выдан (кем и когда)
________________________________________________________________________.
Заявление
Прошу обеспечить меня (моего ребенка): _____________________________
(нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
необходимыми лекарственными препаратами для медицинского
применения, медицинскими изделиями, специализированными продуктами
лечебного питания, не входящими в соответствующий стандарт медицинской
помощи или не предусмотренными соответствующей клинической рекомендацией
в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости,
по жизненным показаниям):
_________________________________________________________________________
(наименование лекарственного препарата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я, ________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
(ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие
данных, влияющих на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении
меня необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями,
специализированными продуктами лечебного питания.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных
в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.
Даю добровольное согласие на применение назначаемого врачебной
комиссией лекарственного препарата для медицинского применения,
медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания, не
входящего в соответствующий стандарт медицинской помощи или не
предусмотренного соответствующей клинической рекомендацией:
_________________________________________________________________________
_______________________ __________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)
"___" ___________________ 20____ г.".
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 30 июня 2023 г. N 29-мпр "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.