Приложение 2. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                         Кому____________________________________________

                         ________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от)____________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя____________________________

                         ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                         Реквизиты заявителя:____________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес:__________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон:________________________________________

                         Заявление

      о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в

       целях предоставления освободившегося жилого помещения

       в коммунальной квартире по договору социального найма

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о признании меня и  членов  моей  семьи

малоимущими в целях предоставления  освободившегося  жилого   помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

     Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за   достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

     1. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     2. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     3. _______________________________________ _________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     4. _______________________________________ _________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

Заявитель______________________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___"_______________ 20 ____г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___"_________________ 20 ____г.

------------------------------

(*) Заполняется  совершеннолетними  членами   семьи  либо  их   законными

представителями.

------------------------------