Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Печенгского муниципального округа"

Приложение N 3
к регламенту

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                              (наименование образовательной организации

                          Печенгского муниципального округа,  реализующей

                                  программу дошкольного образования,

                                предоставляющей муниципальную услугу)

                          от ____________________________________________

                                     (ФИО заявителя (представителя)

                                Заявление

     о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

     родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

   образовательных организациях, находящихся на территории Печенгского

                         муниципального округа"

      _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     тел.: ______________________________________________________________

     адрес электронной почты: ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить компенсацию части родительской платы, взимаемой с

родителей (законных представителей) за присмотр и уход за  детьми  в  МОО

Печенгского муниципального округа, за моим ребенком: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осваивающем  образовательную  программу   дошкольного     возраста в

_________________________________________________________________________

     (наименование образовательной организации, реализующей программу

                         дошкольного образования)

     Для получения компенсации сообщаю  следующую  информацию  о  ребенке

(детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

     По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

     * В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     * Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     * Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     * Изменение Ф.И.О.

Реквизиты актовой записи о перемени имени * У родителя * У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя _____________________________________ _____________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _____________________
Банк	Адрес получателя _____________________________________ _____________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _____________________
	Корреспондентский счет ________________________________ Номер счета заявителя _________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях и  о  защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________