Приложение N 3. Справка о выявлении недоимки у страхователя

Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 6 июня 2023 г. N 1000

Форма

Место штампа территориального органа

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

                                Справка

                  о выявлении недоимки у страхователя

от ________________                                     N _______________

        (дата)

территориальным органом Фонда пенсионного и социального

страхования Российской

Федерации _______________________________________________________________

            (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

                 социального страхования Российской Федерации)

в  результате  проверки  сведений  о  начисленных  страховых   взносах на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний за период с _____________ по _____________

                                              (дата)            (дата)

выявлено у страхователя

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

                     (обособленного подразделения),

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                   предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                ________________________,

ИНН                                             ________________________,

КПП                                             ________________________,

Адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица               ________________________,

наличие недоимки в размере:

N п/п	Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
1	2	3
	Итого:

_________________________________   ___________  ________________________

 (должность уполномоченного лица     (подпись)    фамилия, имя, отчество

  территориального органа Фонда                      (при наличии)

    пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,

    наименование структурного

         подразделения)