Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

                           В_____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                              муниципального образования)

                                Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо

                              собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы   юридического     лица, с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти     правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:______________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить__________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании______________________________________

                                             (права собственности,

_________________________________________________________________________

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по

"__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с  _____  по   ____часов в

___________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___" ___________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________ на_______листах

          помещение (с отметкой: подлинник или

              нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения на _____ листах;

3) протокол общего собрания  собственников  помещений  в  многоквартирном

доме о согласии всех собственников помещений в  многоквартирном  доме  на

такие переустройство и (или) перепланировку помещения  в  многоквартирном

доме, предусмотренном частью 2 статьи  40  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации;

4) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

5) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в  котором

оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)  на

_____ листах;

6) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_____ листах (при необходимости);

7) иные документы:_______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _________ 20__ г.   __________________   ___________________________

     (дата)              (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г.   __________________   ___________________________

     (дата)              (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г.   __________________   ___________________________

     (дата)              (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г.   __________________   ___________________________

     (дата)              (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления    _____________________

Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__ г.

                                       N_____________________

Расписку получил                       "__" _________ 20__ г.

______________________________________

         (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________   ____________________

   Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

     принявшего заявление)