Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
добровольческим (волонтерским)
организациям на осуществление
деятельности в сфере здравоохранения в
Ямало-Ненецком автономном округе

                          ФОРМА ЗАЯВКИ

                              ЗАЯВКА

                    на предоставление субсидии

Наименование получателя субсидии: _______________________________________

Единица измерения: рублей (с точностью до второго десятичного знака)

Соглашение о предоставлении субсидии от _______________ года N __________

N п/п	Наименование мероприятия	Прогнозируемая сумма расходов на ______ г.
1	2	3
1.
2.
3.	Итого
4.	Всего

Потребность средств субсидии в размере ______________ рублей подтверждаю.

Целевое использование средств субсидии в размере _____ рублей гарантирую.

Получатель ___________________ __________________________________________

                (подпись)                 (расшифровка подписи)

МП

"___" ____________ ______ года

Исполнитель:_____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, телефон)

Согласовано:

Департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

Управление ______________________________________________________________