Приложение

Приложение к Приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 07.07.2023 г. N 59

"Приложение 1
к Административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление

_____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________,

Дата рождения _____________ Паспорт: серия _______ N _______ Дата выдачи

"___" ___________ г. Кем выдан паспорт ____________________ Номер подразделения ___________

Адрес места жительства_________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, удины, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания _____________________________________________________________

Адрес фактического проживания _______________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов или удостоверения о награждении лиц, приравненных к лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" _____________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдай документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ___________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________________

снилс _______________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или представителя по доверенности

_____________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия __________ N _______ Дата выдачи "___" ______________ __г.

Кем выдан паспорт __________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя или представителя по доверенности ____________________________________________________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения о реквизитах счета лица, имеющего право на ежегодную выплату (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), _____________________________

Способ получения решения (по выбору заявителя);

а) лично, при личном обращении в орган социальной защиты населения

б) на бумажном носителе в МФЦ,

в) в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале, подписанной усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

________________________ Ф.И.О. заявителя

_______________________ подпись заявителя

"___" ___________ 20 ___ г.