Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29 июня 2023 года N 1488-р

Сведения о состоянии здоровья ребенка-инвалида, рекомендуемые для рассмотрения вопроса о нуждаемости в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания при постоянном/пятидневном проживании
(полное наименование организации, оформившей медицинские сведения)
Фамилия, имя, отчество - при наличии (полностью)
дата рождения гражданина (чч.мм.гггг)
Место жительства гражданина:
Педиатр:
Основной диагноз:
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Сопутствующий диагноз:
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Описание физиологических отправлений:
		(контролирует или не контролирует)
Описание способности к передвижению		самостоятельно:
(заполнить все варианты, возможно			(да/нет)
сочетание вариантов):
		с помощью технических средств реабилитации (далее - ТСР):
		(указать наименование ТСР)
		передвигается с помощью сопровождающего:
				(да/нет)
		находится на постельном режиме:
				(да/нет)
Описание способности к приему пищи		самостоятельно:
(заполнить один из трех вариантов):				(да)
		с посторонней помощью:
				(да)
		через стому:
				(да)
Описание способности к самообслуживанию (заполнить все		соблюдение гигиены:
варианты):			(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
		мытье:
			(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
		одевание:
			(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
Врач-педиатр
		(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
Психиатр:
Основной диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Сопутствующий диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Врач-психиатр
		(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
Заключение врачебной комиссии:

Основной диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Способность к передвижению:
		(самостоятельно или с посторонней помощью, или использует ТСР (указать наименование), или постельный режим)
Способность к самообслуживанию:
		(себя обслуживает: полностью или частично, или полностью себя не обслуживает)
Рекомендован дом-интернат:
					(да/нет)
Председатель врачебной комиссии
		(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(наименование должности члена врачебной комиссии)		(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(наименование должности члена врачебной комиссии)		(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(чч.мм.гггг)
М.П.