Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29 июня 2023 года N 1488-р

Сведения о состоянии здоровья гражданина (за исключением детей-инвалидов), рекомендуемые для рассмотрения вопроса о нуждаемости в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания при постоянном/пятидневном проживании
(полное наименование организации, оформившей медицинские сведения)
Фамилия, имя, отчество - при наличии (полностью)
дата рождения гражданина (чч.мм.гггг)
Место жительства гражданина:
Терапевт:
Основной диагноз:
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Сопутствующий диагноз:
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Описание физиологических отправлений:
		(контролирует или не контролирует)
Описание способности к передвижению		самостоятельно:
(заполнить все варианты, возможно				(да/нет)
сочетание вариантов):
		с помощью технических средств реабилитации (далее - ТСР):
		(указать наименование ТСР)
		передвигается с помощью сопровождающего:
						(да/нет)
		находится на постельном режиме:
						(да/нет)
Описание способности к приему пищи		самостоятельно:
(заполнить один из трех вариантов):						(да)
		с посторонней помощью:
						(да)
		через стому:
						(да)
Описание способности к самообслуживанию (заполнить все		соблюдение гигиены:
варианты):				(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
		мытье:
				(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
		одевание:
				(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)
Врач-терапевт
		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
Психиатр:
Основной диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Сопутствующий диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Основания для постановки перед судом вопроса о признании заявителя недееспособным вне зависимости от психического состояния гражданина:
		(отсутствуют или имеются)
или
гражданин лишен дееспособности:
		(да)
Врач-психиатр
		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
Заключение врачебной комиссии:
Основной диагноз:
		(код заболевания (состояния) по МКБ-10)
Способность к передвижению:
		(самостоятельно или с посторонней помощью, или использует ТСР (указать наименование), или постельный режим)
Способность к самообслуживанию:
		(себя обслуживает: полностью или частично, или полностью себя не обслуживает)
Рекомендована организация социального обслуживания (заполнить один из вариантов):
дом-интернат для престарелых, инвалидов, молодых инвалидов, ветеранов войны и труда, или специальный дом-интернат, в том числе для престарелых
							(да)
или
дом-интернат, предназначенный для граждан, имеющих психические расстройства
							(да)
Председатель врачебной комиссии
		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(наименование должности члена врачебной комиссии)		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(наименование должности члена врачебной комиссии)		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)
(чч.мм.гггг)
М.П.