Приложение N 2. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 2

Министерство по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий Республики Дагестан (МЧС Дагестана)

Отдел надзорной деятельности МЧС Дагестана
(наименование регионального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита

N

Дата проведения профилактического визита: _____________

Профилактический визит проводил: ________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

              профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении   которого   проведен   профилактический

визит:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    инициалы    контролируемого    лица   или  наименование

контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Форма проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

     (по    месту    осуществления    деятельности  контролируемого  лица

(указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ___________________________________________________

    (подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)