Приложение N 5. Справка о составе семьи

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок, выписок из
похозяйственных книг"

Российская Федерация

Ямало-Ненецкий автономный округ

муниципальный округ

Шурышкарский район

"___" ___________________

   (число, месяц, год)

N _______

  (номер)

                              СПРАВКА

кому: ___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: __________________________________________________________

Место работы: __________________________________________________ числится

проживающим по адресу: __________________________________________________

В том, что на "___" _________ имеет состав семьи

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Место работы/учебы	Состоит ли на иждивении

Справка дана на основан похозяйственная книга N _____ л/с _______________

Специалист ______________________