Приложение N 2. Справка о проживании умершего

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок, выписок из
похозяйственных книг"

                              СПРАВКА

Дана в том, что гр.______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________________ г. на день своей смерти ________________________

     (дата рождения)                               (число, месяц, год)

числилась (ся) проживающей (его) по адресу:______________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование населенного пункта)

Вместе с ним (ей) на момент смерти проживали: ___________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество наследников)

_________________________________________________________________________

              (их родственные отношения с умершим (ей))

Основание: похозяйственная книга N _____ л/с N ________

Специалист __________________