Приложение N 1. Заявление о постановке в очередь в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики Крым
по предоставлению муниципальной услуги:
"Постановка на учет и направление
детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (ФИО родителя (законного представителя) ребёнка)

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (вид документа, серия, номер, кем выдан,

                                          дата выдачи)

                         проживающего по адресу: ________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

                         E-mail: ________________________________________

                                  Заявление

     Прошу поставить в очередь в образовательную организацию, реализующую

основную   образовательную   программу   дошкольного       образования, в

муниципальном образовании "_____________________________________________"

моего ребенка __________________________________________________________,

                        ФИО ребёнка, дата и место рождения

родителем (законным представителем), которого я являюсь.

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

_________________________________________________________________________

          (свидетельство о рождении, серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства ребенка:

_________________________________________________________________________

Список  дошкольных  образовательных   организаций   в  порядке   убывания

приоритетов сверху вниз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки:

Категории льгот:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наличие внеочередного, первоочередного или

преимущественного права (указать ФИО братьев и (или) сестер ребенка, при

 наличии) на получение места в образовательной организации, реализующем

       основную образовательную программу дошкольного образования)

Потребность (в группе компенсирующей, комбинированной или оздоровительной

направленностей)

_________________________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: 01 сентября "_____________" года.

                                        (укажите год)

Желаемый язык обучения в группе: ________________________________________

Время пребывания: _______________________________________________________

             (группа кратковременного пребывания, полного дня пребывания)

Согласие на группу по присмотру и уходу _________________________________

В  случае  отсутствия  мест  в  указанных мною приоритетных детских садов

предлагать другие варианты: _____________________________________________

                                           (да, нет)

Вы  можете  просмотреть  статус  Вашего  заявления и место в  очереди  по

идентификатору заявления или по серии и номеру свидетельства  о  рождения

ребенка на Портале государственных и муниципальных услуг.

Дата подачи заявления:

Идентификатор Вашего заявления:

Обязуюсь, в случае изменения моих данных и данных   ребенка, предоставить

информацию  об изменениях в Департамент образования и молодежной политики

администрации города Ялта.

"___" __________ 20___ г.

____________________________ (____________________________________)

           подпись                     расшифровка подписи

                  Согласие на обработку персональных данных

                                  Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                                ФИО заявителя

проживающий по адресу ___________________________________________________

                               (адрес прописки, регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

с  целью  оказания   государственных  и   муниципальных   услуг  в  сфере

образования в электронном виде даю  согласие  на  обработку  персональных

данных:

_________________________________________________________________________

       (ФИО заявителя, адрес прописки, регистрации, вид документа,

          удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с возможностью  осуществления

сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения   (обновления,

изменения),  использования,  распространения  (в  том  числе   передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения       персональных данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором

_________________________________________________________________________

    (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                          персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие   действительно   в   течение     срока оказания

государственных и муниципальных услуг в сфере образования  в  электронном

виде Настоящее согласие может быть отозвано мной  только  путем  доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего

согласия до окончания срока его  действия,  я  предупрежден  о  возможных

последствиях  прекращения   обработки   своих   персональных   данных   и

приостановления оказания государственных и муниципальных  услуг  в  сфере

образования в электронном виде.

Дата _______________ Личная подпись заявителя ___________________________