Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и
земельных участков, находящихся в
частной собственности"

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

дата рождения __________________________________________________________,

                             (число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                     (паспорт/свидетельство: серия и

                                            номер документа)

кем/когда выдан_________________________________________________________,

адрес регистрации:______________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

                                 (наименование органа, предоставляющего

                                               муниципальную)

моих  персональных данных, относящихся  исключительно  к    перечисленным

ниже    категориям  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  тип

документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа, удостоверяющего

личность; гражданство.

     Даю  согласие  на  использование персональных данных исключительно в

целях  выполнения  административной процедуры. а также на хранение данных

об этих результатах на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных    исполнительные  органы  государственной  власти

субъектов    Российской   Федерации,  органы  местного  самоуправления  и

подведомственные  таким  органам  организации вправе продолжить обработку

персональных  данных  без  моего  согласия  и  персональных  данных  моих

(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом    4  части  1

статьи 6     Федерального    закона от 27 июля    2006  года N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

"____" ___________ 20____ г.      _______________ /_____________________/

                                      подпись       расшифровка подписи