Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Шурышкарского района от 18 мая 2023 г. N 585-А
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"
(с изменениями от 18 мая 2023 г.)
ФОРМА
заявления о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно гражданам в случаях, указанных в пунктах 1, 3 части 1
статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа
от 19 июня 2009 года N 39-ЗАО "О регулировании
отдельных земельных отношений
в Ямало-Ненецком автономном округе"
|
Управление земельных отношений Департамента строительства, архитектуры и земельных отношений Администрации Шурышкарского района |
|
(уполномоченный орган) |
|
от |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество гражданина) |
|
|
|
(адрес постоянного места жительства |
|
|
|
(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)) |
|
|
|
(контактный телефон) |
|
|
|
(адрес электронной почты) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу предоставить нам, гражданам Российской Федерации, в составе:
- родители (мать/отец):
1. |
|
|
|
| |||
| |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС)) |
(в случае государственной регистрации заключения брака между
супругами необходимо заполнить сведения о втором родителе)
2. |
|
|
|
| |||
| |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
- дети, в том числе усыновленные (удочеренные):
1. |
|
|
|
|
|
||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию
образовательным программам, в которой ребенок обучается, форма обучения
ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)
2. |
|
|
|
|
|
||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию
образовательным программам, в которой ребенок обучается, форма обучения
ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)
3. |
|
|
|
|
|
||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию
образовательным программам, в которой ребенок обучается, форма обучения
ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)
4. |
|
|
|
|
|
||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию
образовательным программам, в которой ребенок обучается, форма обучения
ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)
5. |
|
|
|
|
|
||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию
образовательным программам, в которой ребенок обучается, форма обучения
ребенка, дата начала и окончания обучения ребенка)
земельный участок в собственность бесплатно для (отмечается один из
предложенных вариантов):
|
индивидуального жилищного строительства (дополнительное условие: необходимо состоять на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации) |
|
ведения личного подсобного хозяйства |
|
ведения садоводства |
|
ведения огородничества |
К заявлению прилагаются:
1) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
2) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
3) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
4) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
5) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
6) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
7) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
8) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
9) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
10) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден о последствиях (ответственности) за представление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых нас поставят на учет в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является
основанием для снятия нас с такого учета.
В случае изменения обстоятельств, являющихся основанием для
постановки на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, обязуюсь
уведомить уполномоченный орган в течение 20 календарных дней со дня
возникновения таких обстоятельств.
В целях рассмотрения возможности предоставления земельного участка
в первоочередном порядке сообщаю о наличии (отсутствии) у меня
ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (отмечается один из предложенных
вариантов):
|
имеется ребенок-инвалид (дети-инвалиды) |
|
отсутствует ребенок-инвалид (дети-инвалиды) |
В целях рассмотрения возможности предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства сообщаю о том, что я (мы)
(отмечается один из предложенных вариантов):
|
состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации |
|
не состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации |
Результат о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно прошу (отмечается один из предложенных вариантов):
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг |
|
направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, направляемого по адресу электронной почты, указанному в заявлении |
(указать дополнительный адрес электронной почты) | |
|
направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - портал Госуслуг) в случае подачи заявления через портал Госуслуг |
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе |
"___" __________ 20__ года ________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается
полностью)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
заявителя по доверенности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
Даю согласие _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
на обработку своих (наших) персональных данных и персональных данных моих
детей:
- родители (мать/отец):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
- дети, в том числе усыновленные (удочеренные):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
5. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
- представитель заявителя по доверенности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи
документа; наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления и функций
организаций, участвующих в предоставлении соответственно государственных
и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта персональных данных
на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или)
региональных порталах государственных и муниципальных услуг;
для внесения в Единую государственную информационную систему
социального обеспечения и получения из нее информации о предоставленных
земельных участках в собственность бесплатно и социальных выплатах
взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дополнительные цели обработки персональных данных)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, адреса электронных почтовых
ящиков, семейное положение, номер основного документа, удостоверяющего
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его
органе, сведения об усыновлении (удочерении), сведения об инвалидности
ребенка (детей), сведения о регистрации (расторжении) брака, сведения о
смерти родителей либо ребенка (детей), сведения об обучении ребенка
(детей), сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы субъектов Российской
Федерации, органы местного самоуправления и подведомственные таким
органам организации вправе продолжить обработку, в том числе
распространение
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.