Приложение. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Шурышкарского района"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременного денежного
вознаграждения и ежемесячной
денежной выплаты лицам, удостоенным
почетного звания "Почетный гражданин
Шурышкарского района"

                                       В Департамент социальной защиты

                                       населения Администрации

                                       Шурышкарского района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          об установлении ежемесячной денежной выплаты лицам,

            удостоенным почетного звания "Почетный гражданин

                         Шурышкарского района"

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________телефон_______________________

паспорт: серия______N _______, выдан __________, дата рождения __________

Прошу предоставить выплату: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

с "____" _______________20____года ______________________________________

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия паспорта;

     2. Копия удостоверения "Почетный гражданин Шурышкарского района";

     3. Реквизиты кредитного учреждения.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Дата обращения________________ Подпись заявителя_________________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата __________________                  ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты:

Дата__________________________ Подпись___________________________________

                                          (лица, принявшего