Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"
на территории Агишевского
сельского поселения
Шацкого муниципального района
Рязанской области

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

            Заявление о предоставлении жилого помещения

                  по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________ дата выдачи: _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Проживаю один - Проживаю совместно с членами семьи -

4. Состою в браке -

Супруг: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"