Приложение 1. Акт обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах МОГО "Ухта"

Приложение 1
к Положению о комиссии по
обследованию технического
состояния автомобильных дорог
общего пользования местного
значения в границах
МОГО "Ухта"

АКТ
обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах МОГО "Ухта"

г. Ухта                                       "___" _____________ 20___г.

                   Комиссия, действующая на основании

_________________________________________________________________________

         (номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

                               в составе:

                             Председатель:

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

                        заместитель председателя:

_________________________________________________________________________

  должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя Комиссии)

                          секретарь Комиссии:

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя и отчество секретаря комиссии)

                             члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По  результатам  обследования  технического  состояния автомобильных

дорог  общего  пользования  местного  значения  в  границах  МОГО  "Ухта"

выявлено следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые мнения членов Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии

_____________/______________________________________

  (подпись)              (Фамилия И.О.)

Заместитель председателя Комиссии

_____________/______________________________________

  (подпись)              (Фамилия И.О.)

Секретарь Комиссии

_____________/______________________________________

  (подпись)              (Фамилия И.О.)

Члены Комиссии:

_____________/______________________________________

  (подпись)              (Фамилия И.О.)