Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. N 980

Форма

В________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении отсрочки (рассрочки)

                 по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

________________________________________________________________________,

      (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес в пределах места

 нахождения организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

    лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)

________________________________________________________________________,

регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального страхования

Российской Федерации_____________________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате________________________

                               (указать вид платежа - страховые взносы на

_________________________________________________________________________

         обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

       производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

на период с __________________________ по _______________________________

     (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

по основанию, предусмотренному подпунктом___________ пункта 4 статьи 26.2

Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном

социальном  страховании  от  несчастных   случаев   на     производстве и

профессиональных заболеваний" (далее  -  Федеральный  закон  от   24 июля

1998 г. N 125-ФЗ).

     Обязуюсь уплатить проценты, начисленные  на  сумму   задолженности в

соответствии с пунктом 7 статьи  26.2  Федерального  закона  от   24 июля

1998 г. N 125-ФЗ

Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)
страховые взносы
пени
штрафы
Всего:

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя     (фамилия, имя, отчество      (дата)

   руководителя организации                (при наличии)

      (физического лица)

место печати (при наличии)

 __ _________20__ г.   _______________________   (______________________)

   (дата получения            (подпись                (фамилия, имя,

      заявления         уполномоченного лица      отчество (при наличии)

   территориальным     территориального органа

    органом Фонда        Фонда пенсионного и

    пенсионного и      социального страхования

     социального        Российской Федерации)

     страхования

      Российской

      Федерации)