Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Распоряжение Губернатора Белгородской области от 17 февраля 2023 г. N 24-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к Регламенту

осуществления мониторинга исполнения

лицами, которые осуществляют

предпринимательскую деятельность

на приграничных территориях

Белгородской области, обязательств

по кредитным договорам (договорам займа)

(с изменениями от 17 февраля 2023 г.)

Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

  представителя субъекта персональных данных, при получении согласия

            от представителя субъекта персональных данных)

                      настоящим даю свое согласие

_________________________________________________________________________

    (администрации муниципального района (городского округа), адрес;

      министерству экономического развития и промышленности области,

                    адрес - г. Белгород, пр. Славы, 72;

             Банку России, адрес - г. Белгород, пр. Славы, 74)

на  обработку  моих,  указанных  ниже,   персональных   данных,   включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение    персональных    данных,    как  с  использованием  средств

автоматизации, так и без их использования:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  паспортные  данные  (или  данные иного документа, удостоверяющего

личность);

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     -  адрес  регистрации  (по  месту  жительства, по месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     - телефон (домашний, мобильный);

     - данные ИНН и ОГРНИП;

     - данные о наличии кредитов, остатке кредиторской задолженности;

     -  сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и обязательствах

имущественного характера.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

__ ___________ 20__ г.    ______________ /_______________________/

      (дата)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)