Приложение 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение 4
к Регламенту

Заявление
(запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Характеристики объекта учета, позволяющие  его однозначно определить

(в зависимости от вида объекта,  в  отношении которого запрашивается

информация):

вид объекта: ______________________________________________________;

наименование объекта: _____________________________________________;

реестровый номер объекта: _________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ___________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _____________________________;

вид разрешенного использования: ___________________________________;

наименование эмитента: ____________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

наименование юридического лица (в отношении которого

запрашивается информация) _________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал ___;

марка, модель _____________________________________________________;

государственный регистрационный номер _____________________________;

идентификационный номер судна _____________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие

его идентифицировать (в свободной форме): _________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия, имя  и отчество  (последнее - при наличии)  индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________;

ОГРНИП ____________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное  наименование   юридического    лица    с    указанием    его

организационно-правовой формы: ____________________________________;

основной государственный регистрационный   номер   юридического лица

(ОГРН): ___________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

почтовый адрес: ___________________________________________________.

Сведения о заявителе,   являющемся   представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _________________;

дата рождения _____________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ___;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица __________________.

Сведения   о   заявителе,   являющемся   представителем  физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:			да,			нет;
в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):					да,			нет;
с использованием "Личного кабинета" на городском портале (в случае подачи заявления
через "Личный кабинет" на Едином портале):					да,			нет;
с использованием "Личного кабинета" на Едином портале (в случае подачи заявления
через "Личный кабинет" на городском портале):					да,			нет;
лично в Комитете		да,			нет;
посредством почтового отправления:					да,			нет.

Подтверждаю   свое   согласие   на   обработку   персональных данных

в соответствии с требованиями   Федерального закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (предоставление,  доступ),   обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, органом, предоставляющим  муниципальную услугу,  с  целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия   обязуюсь  направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие   на   информирование   о   ходе предоставления

муниципальной услуги  (при   необходимости)   путем   СМС-оповещения

по     вышеуказанному    контактному    телефону,   в   соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

______________________________             _________________________

         (подпись)                                 (Ф.И.О.)

                                           "____" __________ 20_____

                                                    (дата)