Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________________

муниципального образования)

от ____________________________________________

______________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации,

место нахождения, контактная информация:

телефон, эл. почта; для заявителя физического

лица - фамилия, имя, отчество, паспортные

данные, регистрация по месту жительства, адрес

фактического проживания, телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

____________	____________	_________________________
(дата)	(подпись)	(ФИО)