Приложение N 2. Заявление о возмещении за самостоятельно-приобретенную санаторно-курортную путевку (медицинскую услугу) лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Шурышкарского района"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О предоставлении санаторно-курортной
путевки либо возмещения за
самостоятельно-приобретенную
санаторно-курортную путевку
(медицинскую услугу) лицам, удостоенным
почетного звания "Почетный гражданин
Шурышкарского района"

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения Администрации

                                  Шурышкарского района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении за самостоятельно-приобретенную санаторно-курортную

    путевку (медицинскую услугу) лицам, удостоенным почетного звания

                "Почетный гражданин Шурышкарского района"

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу___________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________телефон_______________________

паспорт: серия______N _______, выдан __________, дата рождения __________

     Прошу   оплатить  самостоятельно  приобретенную  санаторно-курортную

путевку (медицинскую услугу) в:__________________________________________

_________________________________________________________________________

С "____" _______________20____года ______________________________________

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия паспорта;

     2. Копия удостоверения "Почетный гражданин Шурышкарского района";

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Дата обращения________________     Подпись заявителя_____________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата __________________                  ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты:

Дата__________________________

Подпись______________________________

        (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления_____

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

_________________________________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты)

          Расписка-уведомление к заявлению о предоставлении

                   санаторно-курортной путевки

           (заполняется специалистом, принявшим документы)

Номер и дата регистрации заявления_______________________________________

К заявлению приложены документы__________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень недостающих документов__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие  документы  должны быть предоставлены в орган социальной

защиты   населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения  настоящего

талона-уведомления.

Подпись специалиста, принявшего документы________________________________