Приложение. Заявление о возмещении расходов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационной выплаты
за приобретённое топливо для
отопления жилого помещения (дрова,
уголь каменный, жидкое топливо)
военнослужащим и членам их семей
на территории Шурышкарского района"

                                 В Департамент социальной защиты

                                 населения Администрации

                                 Шурышкарского района

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Ф.И.О., адрес

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ

     Прошу  возместить произведенные расходы за приобретенное топливо для

отопления  жилого  помещения  (дрова,  уголь  каменный,  жидкое  топливо)

военнослужащим  и  членам  их  семей на территории Шурышкарского района в

"___" __________202_ году.

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

____________ ___________________

   (дата)        (подпись)

Документы приняты:

Дата_________________________________

Подпись______________________________

        (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления_____

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

Департамент социальной защиты населения Администрации

Шурышкарского района

(наименование органа социальной защиты)

     Расписка-уведомление  к  заявлению  о предоставление компенсационной

выплаты  за  приобретённое топливо для отопления жилого помещения (дрова,

уголь  каменный,  жидкое  топливо)  военнослужащим  и  членам их семей на

территории Шурышкарского района

Номер и дата регистрации заявления_________________________

Подпись______________________________

       (лица, принявшего документы)