Приложение. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных
выплат за понесенные расходы
в рамках мероприятий по организации
похорон погибших военнослужащих,
принимавших участие в специальной
военной операции"

                             В Департамент социальной защиты населения

                             Администрации Шурышкарского района

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ

                     КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     1.  Сведения  о месте жительства заявителя (указываются на основании

записи    в  документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс _____________________________________, район, город, иной

населенный пункт _____________________________, улица ___________________

___________________, номер дома ________, корпус ______, квартира ______.

     2. Контактный телефон заявителя: __________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан Код подразделения		Место рождения

     3.  Прошу предоставить компенсационную выплату за понесенные расходы

в  рамках  мероприятий  по  организации  похорон погибших военнослужащих,

принимавших участие в специальной военной операции.

     4. Денежные средства прошу перечислить на счет в банке:_____________

________________________________________________________________________,

     (счет, наименование кредитной организации, с которой заключен

                      договор на обслуживание)

сведения о реквизитах счета в банке:_____________________________________

     5.  Информацию  о  ходе  предоставления государственной услуги прошу

направлять    посредством    (отметить  один  из  вариантов,  заполняется

пожеланию заявителя):

+--+

|  | смс-информирования _________________________________________________

+--+                                   (указать номер телефона)

+--+

|  | на адрес электронной почты _________________________________________

+--+                                (указать адрес электронной почты)

+--+

|  | в личный  кабинет   в  федеральной   государственной  информационной

+--+ системе "Единый портал  государственных     и   муниципальных  услуг

(функций)".

     Достоверность  представленных  сведений,  указанных  в  заявлении  о

назначении  компенсационной  выплаты,  подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений проинформирован.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности

	Дата			Подпись заявителя

     6. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию  по  месту жительства): почтовый индекс ____________________,

район, город, иной населенный пункт_____________________________________,

улица _____________________________________________, номер дома ________,

корпус __________, квартира _________.

Вид документа, удостоверяющего личность: ____________ серия _____________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ____________, дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                               (подпись уполномоченного представителя)

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

Документы приняты:

Дата_________________________________

Подпись______________________________

        (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления_____

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

Департамент социальной защиты населения Администрации

Шурышкарского района

(наименование органа социальной защиты)

     Расписка-уведомление  к  заявлению  о предоставление компенсационных

выплат  за понесенные расходы в рамках мероприятий по организации похорон

погибших   военнослужащих,  принимавших  участие  в  специальной  военной

операции

Номер и дата регистрации заявления_________________________

Подпись______________________________

       (лица, принявшего документы)