Приложение N 3. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                               ФОРМА

    заявления о зачислении на программу дополнительного образования

       из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Наименование организации

от___________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу  оказать  образовательную  услугу по реализации дополнительной

общеобразовательной    программы  "________________________",  начиная  с

модуля:  "_________" (далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором

указаны  ниже,  в  соответствии с договором-офертой N _____ (с _______ по

_______),  а  также  прочими  договорами-офертами,  предлагаемыми  мне  к

заключению,  предусматривающими  оказание услуг по реализации иных частей

Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     Я  ознакомлен  с условиями договора-оферты N ______, представленного

в    сети  Интернет  по  адресу_________________________  и  полностью  и

безоговорочно  принимаю  их. Я проинформирован, что подписание настоящего

заявления  в  соответствии  с  условиями  договора-оферты  N  _______  ПФ

приравнивается    к    подписанию  указанного  договора-оферты.  Обязуюсь

самостоятельно  отслеживать  в  личном кабинете сертификата "___________"

информационной    системы    "ПФДО"  предложения  (оферты)  к  заключению

договоров-оферт,  предусматривающих  оказание  услуг  по  реализации иных

частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

/____________________/

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности    ___________,    с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

__________/ ____________________________/

                              ФОРМА

              СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт ___________N , выданный "____" _______________, являясь родителем

(законным представителем) ______________________________________________,

проживающего по адресу:_________________________________________________,

в соответствии    с     требованием     статьи    9   Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое   согласие  на

обработку персональных данных, а именно:

     фамилия, имя, отчество;

     фамилия, имя, отчество ребёнка;

     сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

     место жительства;

     номер телефона;

     дата рождения ребёнка;

     место жительства ребенка;

     номер телефона ребёнка;

     сведения  о  записи  на  программы  дополнительного образования и их

посещении.

     Поставщику  образовательных  услуг " предоставляю право осуществлять

обработку  с  использованием  средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

предоставление    персональных    данных    иным    участникам    системы

персонифицированного  дополнительного  образования  в целях, определенных

настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение

персональных  данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до

истечения  сроков, установленных действующим законодательством Российской

Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"__" ___________ 20___г.    _______________/ ___________________________/

                                 Подпись            Расшифровка