Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Березовского городского округа
от 04.08.2022 N 724

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
Березовского городского округа"

Начальнику______________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

паспорт серия __________ N ______________

выдан __________________________________

________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

Адрес __________________________________

________________________________________

Телефон ________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 30.06.2007 N 103-ОЗ "О некоторых вопросах прохождения муниципальной службы" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховая пенсия по старости (страховая пенсия по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсия по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", пенсия в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" __________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена(ы) с	______________	по	______________.
	(дата, месяц, год)		(дата, месяц, год)

1. К заявлению приложены (нужное отметить):

	1.1.	Копии документов, удостоверяющих личность, подтверждающих место жительство (место пребывания).
	1.2.	Копия распоряжения (приказа) об освобождении лица от муниципальной должности муниципального образования или увольнении с должности муниципальной службы муниципального образования.
	1.3.	Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности (в соответствии со ст. 66.1 Трудового кодекса РФ)".
	1.4.	Справка о периодах муниципальной службы и иных периодах, засчитываемых в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.
	1.5.	Справка о размере денежного вознаграждения лица, замещавшего муниципальную должность муниципального образования, для назначения пенсии за выслугу лет или справка о размере денежного содержания лица, замещавшего должность муниципальной службы муниципального образования, для назначения пенсии за выслугу лет.
	1.6.	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии, установленных в месяце обращения.
	1.7.	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (иные документы)

2. ____________________________________________ пенсию за выслугу лет,

(Получаю/Не получаю)

установленную Законом Кемеровской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Кемеровской области и должности государственной гражданской службы Кемеровской области" или Законом Кемеровской области "О пенсии за выслугу лет лицам, работавшим в органах государственной власти управления, общественных и политических организациях Кемеровской области", ежемесячную доплату, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату, установленную Федеральным законом "О статусе сенаторов Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты), устанавливаемую в соответствии с законодательством других субъектов Российской Федерации, актами других муниципальных образований в связи с замещением государственных должностей других субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей других муниципальных образований либо в связи с прохождением государственной гражданской службы других субъектов Российской Федерации, муниципальной службы других муниципальных образований

______________________________________

(нужное подчеркнуть)

3. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы муниципального образования необходимо представлять в уполномоченный орган документ, подтверждающий факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года. Документом, подтверждающим указанный факт, является копия паспорта с предъявлением оригинала или копия паспорта, заверенная в установленном порядке.

4. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	4.1.	О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы.
	4.2.	О назначении денежных выплат, указанных в пункте 2 настоящего заявления.
	4.3.	Об изменении размера страховой пенсии по старости(страховой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.
	4.4.	О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.
	4.5	Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и в случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку, указанную в подпункте 1.6 настоящего заявления.

5. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте настоящего заявления, необходимо представить в уполномоченный орган в 14-дневный срок со дня их наступления.

6. Доставку пенсии за выслугу лет прошу осуществлять посредством (нужное отметить):

перечисления на счет N ______________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

К заявлению приложена копия договора банковского счета.

		вручения на дому организацией почтовой связи.
		вручения в кассе организации почтовой связи.

7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 4 и 5 настоящего заявления, разъяснен.

"____" __________ 20__ г.	_________________
(дата)	(подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты

"___" _____________ 20___ г.

(дата)

специалистом

___________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина приняты "___" ____________ 20____ г.

(дата)

специалистом ___________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы _____________________________________________

________________________________________________________________________

представить в уполномоченный орган до "____" ____________________ 20___ г.

2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	2.1.	О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы.
	2.2.	О назначении пенсии за выслугу лет, установленной Законом Кемеровской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Кемеровской области и должности государственной гражданской службы Кемеровской области" или Законом Кемеровской области "О пенсии за выслугу лет лицам, работавшим в органах государственной власти и управления, общественных и политических организациях Кемеровской области", ежемесячной доплаты, установленной Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы", или ежемесячной доплаты, установленной Федеральным законом "О статусе сенаторов Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иные выплаты), устанавливаемой в соответствии с законодательством других субъектов Российской Федерации, актами других муниципальных образований в связи с замещением государственных должностей других субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей других муниципальных образований либо в связи с прохождением государственной гражданской службы других субъектов Российской Федерации, муниципальной службы других муниципальных образований.
	2.3.	Об изменении размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности), и (или) размера пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.

2.3.1. Размер страховой пенсии по старости указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии;

доля страховой пенсии по старости, установленная и исчисленная в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях";

сумма, облагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";

сумма повышений размеров страховой пенсии по старости и фиксированной выплаты при назначении страховой пенсии по старости впервые (в том числе досрочно) позднее возникновения права на нее, восстановление выплаты указанной пенсии или назначение указанной пенсии вновь после отказа от получения установленной (в том числе досрочно) страховой пенсии по старости.

2.3.2. Размер страховой пенсии по инвалидности указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии;

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

2.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

2.5. Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку этого органа об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (по инвалидности, за выслугу лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", установленных в месяце обращения.

3. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 2 настоящей расписки-уведомления, необходимо представить в уполномоченный орган в 14-дневный срок со дня их наступления.

4. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей расписки-уведомления, разъяснен.

5. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы муниципального образования, необходимо подтверждать факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года. Документом, подтверждающим указанный факт, является копия паспорта с предъявлением оригинала или копия паспорта, заверенная в установленном порядке.