Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                           кому: ________________________________________

                           ______________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа

                                        местного самоуправления)

                           от кого: _____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                юридического лица)

                           ______________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                              почтовый адрес)

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии), данные документа, удостоверяющего

                                    личность, контактный телефон, адрес

                                  электронной почты уполномоченного лица)

                           ______________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                      помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

_________________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности _____________________

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

     удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

    (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

                 наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (город, улица, проспект, проезд, переулок,

                                   шоссе, N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

     (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

   помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в

                                 (нежилое/жилое)

                             (нужное подчеркнуть)

     Подпись ______________________________

                (расшифровка подписи)

     Дата _________________________________