Приложение 2. Заявление о возврате инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования
Куменский муниципальный район
на реализацию инициативного проекта

                        В администрацию Куменского района

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Ф.И.О. лица (наименование юридического лица),

                                           перечислившего

                                         инициативный платеж)

                        _________________________________________________

                             (для юридических лиц - юридический адрес)

                        _________________________________________________

                                    (контактный номер телефона)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

На  основании  уведомления  администрации  Куменского района  о  возврате

инициативных  платежей,  подлежащих   возврату,   прошу     вернуть сумму

инициативных платежей в размере _____________ (_________________) рублей,

подлежащих возврату в рамках                   (сумма прописью)

реализации инициативного проекта ________________________________________

                                   (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

                       (причина возврата инициативных платежей:

                             проект не реализован либо

                         наличие остатка инициативных платежей

                           по итогам реализации проекта)

на следующие реквизиты: _________________________________________________

Получатель: _____________________________________________________________

расчетный счет получателя: ______________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

____________ ____________________________________________________________

  Подпись                         (расшифровка)

"____" ___________ 202__ г.

Заявление принято "____" ______________ 202__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием

заявления _________________ _____________________________________________

              (подпись)              (расшифровка подписи)