Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                         Кому____________________________________________

                         ________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от)____________________________________________

                         ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя ___________________________

                         ________________________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                         Реквизиты заявителя:____________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес: _________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон:________________________________________

                                   Заявление

  о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

 повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение

   жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору

                               социального найма

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о признании меня и  членов  моей  семьи

малоимущими в целях повторного подтверждения  статуса  как   малоимущих и

права на получение жилого помещения  муниципального  жилищного   фонда по

договору социального найма.

     Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за   достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

     1. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     2. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     3. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     4. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

Заявитель ______________________________/________________________________

                               (подпись, расшифровка)

"___"________________ 20 ____г.

Заявление принял:

_______________________________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"___"_______________ 20 ____г.

------------------------------

     (*) Заполняется совершеннолетними членами семьи  либо  их  законными

представителями.

------------------------------