Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту

                             Главе ЗАТО г. Железногорск

                             от _________________________________________

                      Форма заявления

            о предоставлении муниципальной услуги

                         Кому: __________________________________________

                                      наименование уполномоченного

                                      органа местного самоуправления

                         От кого: _______________________________________

                                      полное наименование, ИНН, ОГРН

                                    юридического лица контактный телефон,

                                       электронная почта, почтовый адрес,

                                     фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), данные документа,

                                       удостоверяющего личность,

                                        контрактный телефон, адрес

                                      электронной почты уполномоченного

                                      лица данные представителя заявителя

                      Представление1

        на присвоение (подтверждение) спортивного разряда

     В  соответствии  с  положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации,  утвержденным  приказом  Министерства  спорта   Российской

Федерации от 19.12.2022 N 1255, _________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование спортивной организации, направляющей представление2

    вид спортивной организации (спортивно-образовательная организация,

   региональная спортивная федерация или местная спортивная федерация)

представляет документы спортсмена _______________________________________

_________________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность спортсмена на  присвоение

спортивного разряда______________________________________________________

     Сведения об организации, осуществляющей подготовку спортсмена

_________________________________________________________________________

     Тип соревнований3

_________________________________________________________________________

     Вид спорта _________________________________________________________

     Наименование соревнований 4 ________________________________________

     Результат спортсмена 5 _____________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документы, которые представил Заявитель

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об информации, информационных технологиях и  о  защите   информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________     _____________    ____________________________

наименование должности      (подпись)          ФИО уполномоченного лица

                                                организации направляющей

                                              представление на спортсмена

Дата ________

     1 Оформляется на бланке организации, направляющей представление, при

очной подаче заявления

     2 При обращении местной спортивной федерации, являющейся структурным

подразделением  региональной   спортивной   федерации,     укажите полное

наименование местной спортивной  федерации  и  наименование  региональной

спортивной федерации.

     3  Укажите  один  или  несколько  типов  соревнований,     в которых

участвовал  спортсмен:  Международные,  Всероссийский,   межрегиональные,

Региональные, межмуниципальные, муниципальные соревнования.

     4 Укажите наименование соревнования, спортивную дисциплину.

     5 Укажите  результат  спортсмена,  полученный  в  ходе  соревнования

(например, занятое место, количество побед).