Приложение

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 06.06.2023 N 1285-п

Приложение N 1
к Положению об Областном детском
центре синдрома короткой кишки

                           Извещение N _________

     на включение в Общероссийский онлайн регистр детей с СКК

            +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

1.          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

СНИЛС       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

2. Фамилия, имя, отчеств ________________________________________________

3. Фамилия при рождении _________________________________________________

4. Дата           +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+

рождения:   число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  |

                  +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+

          +--+    +--+

5. Пол  М |  |  Ж |  |

          +--+    +--+

6. Адрес места жительства (проживания):

7. Документ,   удостоверяющий   личность  (паспорт, для детей до 14 лет -

свидетельство о рождении)

                                      +--+--+--+--+   +--+--+--+--+--+--+

наименование свидетельство о          |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |

документа рождении ____________ серия +--+--+--+--+ N +--+--+--+--+--+--+

дата          +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+

выдачи: число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  |

              +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+

наименование организации, выдавшей документ

_________________________________________________________________________

8. Серия и номер  +--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+--+--+--+--+-+-+--+--+--+-+

страхового полиса |  |  |  |  |  |  |  | | | |  |  |  |  | | |  |  |  | |

ОМС               +--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+--+--+--+--+-+-+--+--+--+-+

наименование страховой медицинской организации, его выдавшей

_________________________________________________________________________

9. Данные о   родителях или законных     представителях  (ФИО, контактный

телефон, паспортные данные, СНИЛС) ______________________________________

10. Диагноз                                                 +--+--+--+--+

заболевания                                   код по МКБ-10 |  |  |  |  |

(состояние)   _____________________________                 +--+--+--+--+

11. Наличие инвалидности ________________________________________________

12. Наименование  медицинской   организации, в которой впервые установлен

диагноз заболевания _____________________________________________________

13. Данные об оперативном вмешательстве и послеоперационном периоде

Этиология заболевания приведшего к СКК
Объём резекции
Остаточная длина тонкой кишки
Наличие илеоцекального угла
Остаточная длина толстой кишки
Количество оперативных вмешательств (название, дата)
Количество дней на ПП

14. Врач, выдавший направление ______________        подпись ____________

              +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+

Дата:  число  |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  |

              +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+