Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Порядку выявления и учета
мнения собственников помещений
в многоквартирных домах в целях
принятия решения о создании
парковок общего пользования
на территориях общего пользования
в границах элемента планировочной
структуры, застроенного
многоквартирными домами

                                 Форма

                             ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

     выявления  мнения собственников помещений в многоквартирном доме N 5

по  ул. Черёмушки  п. Новая  Деревня;  в  Доме N 2 ул. Черёмушки п. Новая

Деревня;   в  доме  N 6  ул. Черёмушки  п. Новая  Деревня;  в  доме  N 10

ул. Сосновая    п. Новая    Деревня    в    муниципальном  образовании  -

Большеекатериновское   сельское  поселение,  расположенном  на  земельном

участке,    прилегающем  к  территории  общего  пользования,  на  которой

планируется  создание  парковки  общего пользования Данная форма подлежит

заполнению  и  предоставлению  в  уполномоченный орган по адресу: 391494;

с.Большая  Екатериновка ул.Центральная д.87 Путятинского района Рязанской

области  либо  по  электронной  почте  b-ekatern2012@yandex.ru не позднее

"__" ________________ 20_____ г.  (Ф.И.О.  гражданина  либо  наименование

юридического    лица    -    собственника   помещения)  являющийся(щаяся)

собственником  помещения _______________ (жилого/нежилого) расположенного

по адресу:

____________________________________________________________ на основании

_________________________________________________________________________

           (сведения о правоустанавливающем документе)

выданного "__" _____________ г. _________________________________________

                        (кем и когда выдан правоустанавливающий документ)

     Представитель собственника по доверенности N ___ от "__" ___________

20__ г.

________________________________________

(Ф.И.О. уполномоченного представителя)

     Номер  контактного  телефона  либо  адрес  электронной   почты  (при

наличии)  Содержание  вопроса За Против 1 2 3 1. Создание парковки общего

пользования  на  территории  общего пользования, прилегающей к земельному

участку,  на   котором   расположен   многоквартирный   дом   N  по ул. в

муниципальном образовании Подпись _______________ "__" __________ 20__ г.

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.гражданина)

даю  свое   согласие   на   обработку   моих  персональных данных в целях

проведения   настоящего  опроса   в  соответствии  с  Федеральным законом

Российской   Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подпись ________________ "__" __________ 20__ г.