Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                         Кому____________________________________________

                             ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от)____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                           в лице представителя__________________________

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:_____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес:___________________________________________

                             ____________________________________________

                        Телефон:_________________________________________

                                Заявление

о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного

   подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого

помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  повторного  подтверждения статуса как малоимущих и

права  на  получение  жилого  помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1._______________________________________ _______________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

2._______________________________________ _______________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

3._______________________________________ _______________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

4._______________________________________ _______________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

Заявитель ________________________________/______________________________

                           (подпись, расшифровка)

"___" ________________ 20 ____г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"___" _________________ 20 ____г.

______________________________

(*) Заполняется    совершеннолетними   членами   семьи   либо их законными

представителями.

______________________________