Приложение. Заявление на предоставление материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку предоставления
материальной помощи
гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации

___________________________

(наименование учреждения)

От ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

Паспорт серия __________ N ________________

___________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС ____________________

Контактный тел. ___________________

Заявление

В соответствии со статьей 13.3 Закона Липецкой области от 2 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить мне материальную помощь на

_________________________________________________________________________________

в связи с трудной жизненной ситуацией (описание) ____________________________________

_________________________________________________________________________________

Самостоятельно преодолеть трудную жизненную ситуацию не имею возможности по причине: (указать) _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

По вышеуказанному адресу зарегистрированы:

1. Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	СНИЛС
1.	заявитель
	супруг (а)

------------------------------

1 Указывается одна из следующих категорий: заявитель, супруг (супруга), дети, родители, усыновители, усыновленные, братья, сестры, пасынки, падчерицы.

------------------------------

2. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи в случаях предоставления материальной помощи, установленных абзацем четвертым подпункта 2 пункта 2, подпунктами 1 - 3 пункта 3 Порядка предоставления материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации:

2.1. Доход от основной деятельности (трудовая деятельность (учеба), индивидуальное предпринимательство, пенсионное обеспечение).

Ф.И.О.	Должность (статус)	Наименование организации (учебного заведения)/адрес

2.2. Доход от иной деятельности.

Ф.И.О.	Вид дохода*	Доход за 3 месяца (сумма руб.)**
		___ 20___ г.	___20___ г.	___20___ г.

------------------------------

* Указываются виды доходов:

- от продажи или сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;

- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму полученных денежных средств);

- в результате деятельности крестьянского хозяйства, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстративных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) (указать сумму полученных денежных средств);

- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму полученных денежных средств, место работы родителя, уплачивающего алименты);

- денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного, а также предоставляемых приемной семье на содержание каждого ребенка;

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;

- проценты по банковским вкладам;

- стипендии, выплачиваемые обучающимся;

- иные доходы (указать какие).

Подтверждаю, что указанные в заявлении сведения (в том числе сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи) достоверны и представлены в полном объеме.

** Указывается ежемесячный доход за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об оказании материальной помощи календарных месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем.

------------------------------

Прошу перечислить денежные средства:________________________________________________

Расчетный счет N:__________________________________________________________________

Наименование банка:________________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________________________

через многофункциональный центр: ___________________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

С условиями предоставления материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"