Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсном отборе проектов местных инициатив муниципальных образований Республики Дагестан для получения субсидий на их реализацию

Приложение N 1
к приказу Министерства экономики
и территориального развития
Республики Дагестан
от 3 октября 2022 г. N 144-од

ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в конкурсном отборе проектов местных инициатив муниципальных образований Республики Дагестан для получения субсидий на их реализацию

1. Наименование проекта, направленного на развитие общественной инфраструктуры муниципального образования Республики Дагестан (далее - проект):
2. Место реализации проекта: 2.1. Муниципальный район (городской округ) Республики Дагестан:
2.2. Поселение:
2.3. Населенный пункт:
2.4. Фактическая численность населения населенного пункта (человек):
3. Описание проекта: 3.1. Тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен проект:
			дошкольные образовательные учреждения
			объекты коммунальной инфраструктуры и внешнего благоустройства
			объекты туризма
			парки и места массового отдыха населения
			детские площадки
			места захоронения
			объекты культуры
			объекты физической культуры и спорта
			автомобильные дороги и сооружения на них
			объекты обеспечения первичной пожарной безопасности
			прочие объекты общественной инфраструктуры
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
(указывается суть проблемы, его негативные социально-экономические последствия, год постройки объекта, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения и т.д.)
3.3. Мероприятия по реализации проекта:
N п/п			Виды работ (услуг)		Полная стоимость проекта (рублей)		Описание
1			Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
2			Приобретение материалов (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
3			Приобретение оборудования (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
4			Прочие расходы (описание)
			Итого
(итоговая сумма проекта должна соответствовать стоимости, указанной в технической документации)
3.4. Ожидаемые результаты:
(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в населенном пункте, ожидаемый социальный или экономический эффект)
3.5. Наличие технической документации:
			проектная документация, прошедшая проверку достоверности определения сметной стоимости в соответствии с постановлением Правительства РД от 25 ноября 2015 года N 324
			иное (указать)______________________________________________________________________
(приводится описание существующей технической документации, к заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта)
4. Информация для оценки соответствия проекта критериям конкурсного отбора 4.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта
N п/п			Виды источников			Сумма (рублей)		Доля в общей сумме проекта (%)
1			Местный бюджет (для поселений - не менее 3% от объема субсидии из республиканского бюджета РД; для муниципальных районов, городских округов и городского округа с внутригородским делением "г. Махачкала" - не менее 6% от объема субсидии)
2			Безвозмездные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц*(не менее 15% от общей стоимости проекта)
2.1.			юридические лица и индивидуальные предприниматели
2.2.			физические лица (население)
3			Субсидия бюджету муниципального образования Республики Дагестан из республиканского бюджета Республики Дагестан на реализацию проекта по поддержке местных инициатив (для поселений - не более 5 000 000 рублей; для муниципальных районов, городских округов и городского округа с внутригородским делением "г. Махачкала" - не более 10 000 000 рублей)
			Итого					100,00
* к заявке необходимо приложить гарантийные письма, подтверждающие заявленные суммы поступления средств из указанных источников
Расшифровка вклада юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц (расшифровывается сумма строки 2 таблицы 1 пункта. 4.1)
N п/п			Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя					Денежный вклад, (рублей)
1
2
3
4
			Итого
4.2. Численность населения населенного пункта муниципального образования, принявшего участие в собрании граждан по отбору проекта (человек)
(заполняется на основании протокола собрания граждан, который необходимо приложить к заявке с соответствующими подтверждающими материалами (списком граждан, присутствующих на собрании, фото и видеоматериалами)
4.3. Количество проектов, рассмотренных на собрании граждан населенного пункта муниципального образования по отбору проекта (единиц)
(заполняется на основании протокола собрания граждан)
4.4. Численность фактически проживающего населения населенного пункта муниципального образования, получающего выгоду от реализации проекта (благополучатели) (человек)
4.4.1. Доля благополучателей в общей численности фактически проживающего населения населенного пункта муниципального образования (процент) (отношение строки 4.4. к строке 2.4 *100)
4.4.2. Описание благополучателей:
(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта)
4.5. Использование официального сайта администрации муниципального образования и (или) специализированного сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", СМИ и иных способов для информирования населения муниципального образования и внесения предложений по проектам, в целях их обсуждения и отбора для участия в конкурсном отборе (раз)
N п/п			Наименование СМИ (электронные, печатные)					Количество размещений
1
2
3
4
5
			Итого
к заявке необходимо приложить копии изданий СМИ, скриншотов Интернет-сайтов и прочих подтверждающих форм об изучении общественного мнения при разработке проекта
4.5.1. Описание мероприятий по информированию населения и отбору проекта
(указываются наименования средств массовой информации, используемые для информирования населения и способы отбора проекта для участия в конкурсном отборе)
5. Ожидаемый срок реализации проекта:
							(дата)
6. Сведения об инициативной группе: руководитель инициативной группы:
(Ф.И.О. полностью)
контактный телефон:
e-mail:
Подпись руководителя инициативной группы							_______________
Состав инициативной группы (ФИО):
7. Дополнительная информация и комментарии:
Заявка поддержана населением муниципального образования Республики Дагестан на собрании граждан
Дата проведения собрания:								года
Глава администрации муниципального района (городского округа) Республики Дагестан
(Ф.И.О. полностью)								(подпись)
Почтовый адрес администрации муниципального (городского округа) Республики Дагестан
Глава администрации сельского (городского) поселения Республики Дагестан
(Ф.И.О. полностью)								(подпись)
Почтовый адрес администрации сельского (городского) поселения Республики Дагестан