Приложение N 18. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 18
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 28 декабря 2022 г. N 1168-ОД

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                            образованию и науке

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное (в том числе

 фирменное) наименование соискателя лицензии, фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии, адрес места

          жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест   осуществления   образовательной   деятельности   соискателя

лицензии  и (или)  другие  данные,  позволяющие  идентифицировать   место

осуществления лицензируемого вида деятельности __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

 которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную

  деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

    программам, основным программам профессионального обучения, места

   (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании

     сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест)

          проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

Наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае, если соискателем лицензии является

                  индивидуальный предприниматель)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), государственный регистрационный номер о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________________________________

Данные документов, подтверждающих факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей): _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

 лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

          лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

  государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений

                      в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                          соискателя лицензии)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

     (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

             составляющие государственную тайну)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)	Виды (уровни) образовательных программ	Название программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное  и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и   место

нахождения филиала соискателя лицензии (Информация указывается по каждому

филиалу отдельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала соискателя

лицензии  и  (или)  другие  данные,  позволяющие  идентифицировать  место

осуществления лицензируемого вида деятельности, _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе по

месту нахождения филиала ________________________________________________

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)	Виды (уровни) образовательных программ	Наименование программ
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Уровень профессионального обучения (профессиональная подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.
2.

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме:

 - да;

 - нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

 - да;

 - нет.

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

на те виды  образования,  уровни  образования,  профессии,  специальности,

направления подготовки, научные  специальности,  подвиды  дополнительного

образования,  в  отношении   которых   соответствие  соискателя  лицензии

лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки:

 - да;

 - нет.

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.