Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
природных ресурсов и экологии
Калужской области
от 15.06.2023 N 364-23

"Приложение N 2
к Порядку оформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий на право
пользования участками недр местного
значения на территории
Калужской области

                                                Руководителю министерства

                              Заявка 

     на получение лицензии на право пользования недрами для добычи 

          подземных вод для целей питьевого или технического 

        водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ 

           и (или) огороднических некоммерческих товариществ

1. Заявитель ____________________________________________________________

                    (полное официальное наименование заявителя)

2. Почтовый адрес: ______________________________________________________

                             (юридический и почтовый)

_________________________________________________________________________

телефон: __________________, адрес электронной почты: ___________________

3. Код ОКПО, ОКТМО, ОКАТО и реквизиты государственной регистрации _______

_________________________________________________________________________

4. ИНН заявителя_________________________________________________________

5. Данные о руководителе или представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

6.  Предпринимательская  цель  заявителя, перечень намечаемых работ,

масштабы и сроки их осуществления _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Номера счетов, наименования банков ___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

________________________        ______________      _____________________

      (должность)                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

                                               МП"