Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 12 июля 2023 г. N 321

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
выплате материальной помощи на
погребение умерших ветеранов
Великой Отечественной войны,
бывших несовершеннолетних узников
фашистских концлагерей, вдов погибших
(умерших) ветеранов Великой
Отечественной войны и лиц, удостоенных
звания "Почетный гражданин муниципального
образования город Новый Уренгой"

                                        Начальнику Управления по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города

                                        Новый Уренгой

                                        от ______________________________

                                                    (фамилия)

                                        _________________________________

                                                     (имя)

                                        _________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                        Место жительства

                                        (регистрации)____________________

                                        _________________________________

                                        Место

                                        проживания ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        серия __________ N ______________

                                        Выдан ___________________________

                                        Телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА

                               ПОГРЕБЕНИЕ

     Прошу мне как лицу, взявшему на     себя    обязанность  осуществить

погребение умершего (-ей):_______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число,

                      месяц, год рождения умершего(-ей))

который(-ая) являлся(-ась) (нужное отметить галочкой):

+-+

+-+  - ветераном Великой Отечественной войны;

+-+

+-+  - бывшим несовершеннолетним узником фашистских концлагерей;

+-+

+-+  - вдовой погибшего (умершего) ветерана Великой Отечественной войны;

+-+

+-+  -  лицом,  удостоенным  звания  "Почетный  гражданин  муниципального

образования город Новый Уренгой"

и на день смерти проживал(-а) по адресу:_________________________________

                                              (почтовый индекс,

________________________________________________________________________,

        наименование региона, города, иного населенного пункта,

                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

назначить и выплатить материальную помощь на погребение.

Банковские реквизиты                         ____________________________

Расчетный счет заявителя:                    ____________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

  _____ ________________20__       _______________  _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста