Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 12 июля 2023 г. N 320

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
социально-реабилитационным
мероприятиям для лиц без определенного
места жительства и определенных
занятий и средств к существованию

                                       Начальнику Управления по труду   и

                                       социальной     защите    населения

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от________________________________

                                                   (фамилия)

                                       __________________________________

                                                     (имя)

                                       __________________________________

                                            (отчество (при наличии))

                                       Место жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Место проживания__________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       серия_________N __________________

                                       выдан_____________________________

                                       Телефон___________________________

                             Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

             по социально-реабилитационным мероприятиям

             для лиц без определенного места жительства

           и определенных занятий и средств к существованию

     Прошу Вас предоставить муниципальную услугу по:

     -    предоставлению    проездных   документов  в  плацкартный  вагон

железнодорожного  транспорта  для проезда к прежнему или избранному месту

жительства на территории Российской Федерации;

     -  выдаче  продуктового  набора  на  питание  в  пути  следования  к

прежнему или избранному месту жительства;

     - оказанию содействия в оформлении и выдаче документов.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен(-а),  что  в  случае  направления  документов электронной

почтой  оригиналы  заявления  и прилагаемых к нему документов должны быть

представлены   в  Управление  по  труду  и  социальной  защите  населения

Администрации   города  Новый  Уренгой  в  течение  20  дней  с  даты  их

направления  электронной почтой для сверки на соответствие представленных

оригиналов их копиям и затем подлежат возврату заявителю.

____________________

     (подпись)

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления муниципальной услуги.

____________________

    (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

____ __________20__              _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста