Приложение 1. Заявка на участие в отборе на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования город Новый Уренгой, связанных с приобретением основных средств

Приложение 1
к Порядку возмещения части
затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность на
территории муниципального образования
город Новый Уренгой, связанных с
приобретением основных средств

                                      Начальнику Департамента экономики

                                      Администрации города Новый Уренгой

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВКА

        на участие в отборе на возмещение части затрат субъектов

         малого и среднего предпринимательства, осуществляющих

      деятельность на территории муниципального образования город

       Новый Уренгой, связанных с приобретением основных средств

от ______________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица - заявителя, должность,

                Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального

                      предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  в  размере ____________ на возмещение

части затрат, связанных с приобретением основных средств.

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя _______________________________________________________

ОГРН/ ОГРНИП ____________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой) _________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

             Показатели хозяйственной деятельности заявителя

   (в том числе обязательство о достижении показателя результативности

                       предоставления субсидии)

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя *
			На дату подачи заявки (не менее 2-х работников)	Оценка на срок: по истечении 1 года со дня получения субсидии**
1.	Фактическая численность работников	Чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	Руб.

_____________________________

     * Индивидуальный предприниматель считается как работник.

     ** В случае получения субсидии.

_____________________________

     Информация  о  получении иной финансовой поддержки (форма поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась _______________________________________________;

     - в настоящее время оказывается ___________________________________;

     - в будущем планируется получение _________________________________.

     С  Порядком  возмещения  части  затрат  субъектов  малого и среднего

предпринимательства,    осуществляющих    деятельность    на   территории

муниципального    образования    город    Новый    Уренгой,  связанных  с

приобретением основных средств, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

предоставленной  на  участие в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе  на предоставление субсидии на возмещение части затрат

субъектов    малого    и   среднего  предпринимательства,  осуществляющих

деятельность    на  территории  муниципального  образования  город  Новый

Уренгой,  связанных  с  приобретением  основных средств, иной информации,

связанной  с  соответствующим  отбором,  также даю согласие на проверку и

обработку    персональных    данных,  представленных  мной  в  конкурсной

документации, сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _________________/ ____________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____