Приложение N 3

Утвержден
(Приложение N 3)
к постановлению Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 11.07.2023 N 01-01/539

Утвержден
(Приложение N 4)
к постановлению Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 01.06.2023 N 01-01/426

                                АКТ N ____

      проверки готовности к отопительному периоду 2023/2024 года

   г. Краснотурьинск                         "_____" ____________ 2023 г.

(дата составления акта)

     Комиссия,    образованная  постановлением  Администрации  городского

округа  Краснотурьинск  от  "___"  ___________  2022 года N _________ "Об

утверждении    комиссии    по    проверке    готовности  теплоснабжающих,

теплосетевых  организаций  и  потребителей  тепловой  энергии  городского

округа Краснотурьинск к отопительному периоду 2023/2024 года",

в составе:

председатель комиссии - _____________________________ - заместитель Главы

Администрации городского округа Краснотурьинск

члены комиссии:

- __________________________ - _________________________________________;

    фамилия, имя, отчество                        должность

- __________________________ - _________________________________________;

    фамилия, имя, отчество                        должность

- __________________________ - _________________________________________;

    фамилия, имя, отчество                        должность

- представитель    Уральского    управления    Федеральной  службы     по

экологическому, технологическому и атомному надзору  (Ростехнадзора)  (по

согласованию),

в   соответствии   с  программой   проведения   проверки   готовности   к

отопительному периоду 2023/2024 года, утвержденной

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя (его заместителя) органа, проводящего

            проверку готовности к отопительному периоду)

в  период  с "___" ____________ 2023 года по "___" ___________ 2023  года

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2010 N 190-ФЗ  "О

теплоснабжении" провела проверку готовности к отопительному периоду

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование предприятия)

     С проведением проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи руководителя

                   (его уполномоченного представителя)

     Проверка  готовности к отопительному периоду проводилась в отношении

следующих объектов:

1. _____________________________________________, расположенный по адресу

Свердловская область, город Краснотурьинск ______________________________

     В  ходе  проведения  проверки  готовности  к  отопительному  периоду

комиссия установила:

N п/п	Проверяемые вопросы	Выполнение условия	Примечание
Выполнение требований правил оценки готовности к отопительному периоду, утвержденных приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 12.03.2013 N 103, по оценке готовности к отопительному периоду теплоснабжающих и теплосетевых организаций, а также потребителей тепловой энергии:
1.	Акты проведения очистки и промывки теплообменного оборудования тепловых пунктов, систем отопления зданий и сооружений, тепловых сетей потребителя, трубопроводов и теплообменного оборудования систем вентиляции, а также дренажей тепловых сетей канальной прокладки	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ проведения очистки и промывки теплообменного оборудования тепловых пунктов, систем отопления зданий и сооружений, тепловых сетей потребителя, трубопроводов и теплообменного оборудования систем вентиляции, а также дренажей тепловых сетей канальной прокладки, утвержден (указать кем и когда)
2.	Годовой план-график ремонта систем теплопотребления	выполнено / не выполнено	годовой план-график ремонта систем теплопотребления, утвержден (указать кем и когда)
3.	Акты приемки оборудования из ремонта с оценками качества отремонтированного оборудования и качества выполнения ремонтных работ	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ приемки оборудования из ремонта, утвержден (указать кем и когда)
4.	Акты испытания тепловых сетей потребителя на прочность и плотность	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ испытания тепловых сетей потребителя на прочность и плотность, утвержден (указать кем и когда)
5.	Акт о состоянии теплопроводов тепловой сети, принадлежащих потребителю тепловой энергии	выполнено / не выполнено	акт о состоянии теплопроводов тепловой сети, принадлежащих потребителю тепловой энергии, утвержден (указать кем и когда)
6.	Акты осмотра зданий (чердаки, лестничные клетки, подвалы, двери, остекление)	выполнено / не выполнено	акт осмотра здания, многоквартирного дома, расположенного по адресу Свердловская обл., _______________, утвержден (указать кем и когда)
7.	Акты ввода в эксплуатацию приборов учета и акты периодической поверки приборов учета	выполнено / не выполнено	1. акт N ____ от _________ ввода в эксплуатацию приборов учета, утвержден (указать кем и когда); 2. акт N ____ от _________ периодической поверки приборов учета, утвержден (указать кем и когда)
8.	Акт проверки работоспособности защиты систем теплопотребления	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ проверки работоспособности защиты систем теплопотребления, утвержден (указать кем и когда)
9.	Акты проверки состояния трубопроводов, арматуры и тепловой изоляции в пределах тепловых пунктов	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ проверки состояния трубопроводов, арматуры и тепловой изоляции в пределах тепловых пунктов, утвержден (указать кем и когда)
10.	Акт проверки наличия паспортов тепловых энергоустановок, принципиальных схем и инструкций для обслуживающего персонала	выполнено / не выполнено	акт проверки наличия паспортов тепловых энергоустановок, принципиальных схем и инструкций для обслуживающего персонала, утвержден (указать кем и когда)
11.	Договор теплоснабжения, содержащий разделы по организации контроля режимов потребления тепловой энергии, разделы по организации контроля показателей качества теплоносителя	выполнено / не выполнено	договор теплоснабжения N ___ от ____________ заключен с _____________, утвержден (указать кем и когда)
12.	Акт установки пломб на расчетных шайбах и соплах элеваторов	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ проверки наличия пломб на расчетных шайбах и соплах элеваторов, утвержден (указать кем и когда)
13.	Справка о задолженности за поставленные тепловую энергию (мощность), теплоноситель	выполнено / не выполнено	справка о задолженности за поставленные тепловую энергию (мощность), теплоноситель, выдана (указать кем и когда)
14.	Справка из организации - потребителя о наличии укомплектованного штата ремонтного персонала или договор на техническое обслуживание и ремонт тепловых энергоустановок	выполнено / не выполнено	справка о наличии укомплектованного штата ремонтного персонала, выдана (указать кем и когда) или договор на техническое обслуживание и ремонт тепловых энергоустановок заключен (указать с кем и когда)
15.	Перечень аварийного запаса расходных материалов и запасных частей	выполнено / не выполнено	перечень аварийного запаса расходных материалов и запасных частей, утвержден (указать кем и когда)
16.	Справка о параметрах надежности теплоснабжения потребителя тепловой энергии	выполнено / не выполнено	справка о параметрах надежности теплоснабжения потребителя тепловой энергии, выдана (указать кем и когда)
17.	Наличие актов о проверке состояния дымовых и вентиляционных каналов перед отопительным периодом у потребителей тепловой энергии, являющихся лицами, осуществляющими в соответствии с жилищным законодательством управление многоквартирным домом	выполнено / не выполнено	акт N ____ от _________ проверки состояния дымовых и вентиляционных каналов перед отопительным периодом, утвержден (указать кем и когда)

                            Готово/не готово

_________________________________________________________________________

         (готовность/неготовность к работе в отопительном периоде)

     Вывод   комиссии  по  итогам  проведения   проверки   готовности   к

отопительному периоду:

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

Готово к отопительному периоду 2023/2024 года.

Документы, рассмотренные комиссией (перечислить):

1.

2.

3.

Председатель комиссии: ___________________________________________ Ф.И.О.

                              (подпись, расшифровка подписи)

члены комиссии:        ___________________________________________ Ф.И.О.

                              (подпись, расшифровка подписи)

                       ___________________________________________ Ф.И.О.

                              (подпись, расшифровка подписи)

С актом проверки готовности  ознакомлен,  один  экземпляр  акта  на  руки

получил:

                                           "___" ______________ 2023 года

_________________________________________________/ _______ Ф.И.О. ______/

   (подпись, расшифровка подписи законного представителя потребителя

      тепловой энергии, в отношении которого проводилась проверка

                  готовности к отопительному периоду)