Приложение N 1. Типовая форма описания инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора
инициативных проектов граждан

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

                      описания инициативного проекта

_________________________________________________________________________

 (наименование территории, в интересах населения которой планируется

                   реализовывать инициативный проект)

1. Наименование инициативного проекта (далее - проект):

_________________________________________________________________________

   (наименование проекта в соответствии с протоколом схода, собрания,

                         конференции граждан

________________________________________________________________________.

  (документом, подтверждающим мнение граждан, полученное путем опроса,

      сбора их подписей), сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта.

2.1. Муниципальный район: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

2.2. Поселение: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.4. Численность населения населенного пункта: __________________________

________________________________________________________________________.

3. Объект общественной инфраструктуры, на  развитие  (создание)  которого

направлен проект.

3.1. Тип объекта: ______________________________________________________.

3.2. Адрес объекта (при наличии): _______________________________________

                                   (название района, населенного пункта,

________________________________________________________________________.

        улицы, номер дома, при наличии - наименование организации)

3.3. Документы, подтверждающие право собственности на объект, на развитие

(создание) которого направлен проект (прилагаются)

N п/п	Вид документа (выписка из Единого государственного реестра недвижимости, свидетельство о праве собственности или иной документ, подтверждающий основание возникновения права владения, и (или) пользования, и (или) распоряжения объектом недвижимого имущества)	Дата	Номер документа
1
2

4. Описание проекта.

4.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ____________

________________________________________________________________________.

4.2. Ожидаемые результаты: ______________________________________________

                          (указывается прогноз влияния реализации проекта

                                  на ситуацию в населенном пункте,

________________________________________________________________________.

ожидаемый   социальный   или   экономический   эффект   для   Крутинского

муниципального района)

4.3. Наличие технической, проектной и сметной документации:

		локальная смета (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в
		рамках инициативного проекта с отметкой об ознакомлении и согласии представителя инициативной группы граждан;
		проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта;
		прайс-листы и другая информация, подтверждающая стоимость
		материалов, оборудования, являющегося неотъемлемой частью выполняемого проекта, работ (услуг) (указать) ____________________________________________________________________.

5. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе.

5.1. Количество граждан, принявших участие в выдвижении проекта (согласно

протоколу   схода,    собрания,    конференции     граждан    (документу,

подтверждающему мнение  граждан, полученное  путем  опроса,   сбора   их

подписей)): ____________________________________________________________.

5.2. Количество благополучателей, которые будут пользоваться результатами

реализованного проекта регулярно

N п/п	Наименование групп населения	Количество (человек)	Доля в общей численности населения населенного пункта
1
2
Всего

5.3. Планируемые источники финансирования проекта

N п/п	Вид источника	Сумма (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	Средства областного бюджета
2	Средства местного бюджета, в том числе:
21.	Собственные средства местного бюджета
22.	Инициативные платежи физических лиц
23.	Инициативные платежи юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Всего

5.4. Вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (при наличии)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя	Сумма (тыс. рублей)
1
Всего

5.5. Количество граждан, изъявивших желание принять  трудовое  участие  в

реализации  проекта  (согласно  протоколу  схода,  собрания,  конференции

граждан (документу,  подтверждающему  мнение  граждан,  полученное  путем

опроса, сбора их подписей)): ___________________________________________.

5.6. Нефинансовые формы участия в  реализации  проекта  (кроме  трудового

участия, предусмотренного пунктом 5.5 настоящей Формы)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2

6. Предполагаемый механизм содержания и эксплуатации объекта общественной

инфраструктуры - результата реализации инициативного проекта:

________________________________________________________________________.

7. Плановая дата окончания реализации проекта: ____________________ года.

8. Сведения о представителях инициативной группы граждан,  представителях

органа территориального общественного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество представителей инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

9. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение (к проекту прикладываются фотографии, отражающие  текущее

состояние объекта (не менее трех фотографий с разных ракурсов)):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Представитель инициативной группы/ представитель

органа территориального общественного самоуправления

"___" ___________ 20__ г. ______________ ________________________________

                             (подпись)         (инициалы, фамилия)